Naam: Geslacht: mv Voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: (dd-mm-yyyy) Email adres: Herhaal email adres: Ik heb diabetes sinds: (als u het niet precies weet, maak dan een schatting) Ik heb diabetes: type 1type 2onbekendn.v.t. Ik gebruik: insulinetablettenalleen dieetn.v.t. Ik ben in contact gekomen met DVN via: Zodra het mogelijk is, wil ik graag mijn uitnodigingen voor activiteiten van afdelingen van de DVN per e-mail ontvangen.
